为了进一步加强突发公共卫生事件的监测工作，确保各级卫生行政部门及时、准确地掌握各类突发公共卫生事件相关信息，有效地开展预测、预报、预警工作并及时采取有效的公共卫生措施，卫生部制定了《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》，该规范自2006年1月1日起实行。
附件： 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》
注：请在相应选项处划“〇”.
附表5 其他化学中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病因素：______________________________
事件发生原因：_____________________________________
中毒类型：1、生产型； 2、非生产型
病人处理过程：
事件控制措施：
注：请在相应选项处划“〇”.
附表6 环境卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
环境卫生事件类别：1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染
致病因素：
1、空气：（1）氯；（2）氨；（3）一氧化碳；（4）硫化物
2、水污染：（1）生活污水；（2）医院污水；（3）农药
3、土壤
4、其他
事件发生原因：
1、室内装修；2、违章操作；3、设备故障；
4、其他生物性污染：（1）污水排放；（2）设备故障；（3）下水堵塞；（4）无消毒措施
5、其他室内污染：（1）煤气中毒；（2）室内养殖
6、其他工业污染：（1）工业三废
7、其他原因
引发事件污染物：1、氯；2、氨；3、煤气；4、硫化物；5、生活污水；6、医院污水；7、农药；8、其他
被污染环境：1、大气；2、室内空气；3、自来水管网；4、二次供水；5、自来水源；6、分散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他
责任单位：______________________________________
病人处理过程：1、集中收治；2、特异性治疗；3、对症治疗；4、其他处理；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他
事件控制措施：1、发布新的规章制度；2、现场防护措施；3、严格操作程序；4、综合治理污染源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴定分析；9、样本采集分析；10、其他
注：请在相应选项处划“〇”.
附表7 群体性不明原因疾病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件可疑污染物：
事件发生原因：
危害因素：
病人处理过程：
事件控制措施：
注：请在相应选项处划“〇”.
附表8 免疫接种事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病因素：1、麻疹疫苗；2百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂犬疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗；10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A群流脑多糖菌苗；14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病毒疫苗；18、碘油胶丸；19、其他
事件发生原因：1、心因性反应； 2、不良反应； 3、异常反应； 4、偶合反应； 5、不规范接种； 6、其它
病人处理过程：1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、安慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医学观察； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它
事件控制措施：1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它
接种时间： 年 月 日 时 分
注：请在相应选项处划“〇”.
附表9 医院内感染事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病因素：1、医源性； 2、非医源性； 3、其它
事件发生原因：1、交叉感染； 2、医院内污染； 3、其它
引发事件污染物：_______________________________
病人处理过程：1、对症治疗； 2、急症救护； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它
事件控制措施：
责任单位：
注：请在相应选项处划“〇”.
附表10 放射性卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
核和辐射事件类别：1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施
辐射源名称：_____________________________
辐射源活度（Bq）：____________________________
集体剂量当量：（Gy）：
最大受照剂量：（Gy）：
直接经济损失：（万元）：
责任单位：1、使用单位；2、保管单位；3、其他
事件发生原因：1、丢失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他
病人处理过程：1、住院观察；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验；6、其他处理
事件控制措施：1、控制放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他
注：请在相应选项处划“〇”.
附表11 其它公共卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件可疑污染物：
事件发生原因：
危害因素：
病人处理过程：
事件控制措施：
报告单位领导签字：________________
注：请在相应选项处划“〇” 
